新版医院内静脉血栓栓塞症防治与管理建议发布！
静脉血栓栓塞症（VTE）包括深静脉血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞症（PTE），是全球性的医疗保健问题。早期识别VTE高危患者，及时进行预防，可以娴熟减少医院内VTE的发生。
中国健康促进基金会血栓与血管专项基金专家委员会再次组织国内相关学科专家对2012年《医院内静脉血栓栓塞症预防与管理建议》进行了更新，形成新的《医院内静脉血栓栓塞症防治与管理建议》。
以下为新版管理建议中关于医院内患者VTE评估和管理内容。
医院内患者VTE风险评估
（1）患者因素：卧床≥72h、既往VTE病史、高龄、脱水、肥胖[体质指数（BMI）>30kg/m2]、遗传性或获得性易栓症、妊娠及分娩等；
（2）外科因素：手术、创伤、烧烫伤、各种有创操作等；
（3）内科因素：恶性肿瘤、危重疾病、脑卒中、肾病综合征、骨髓增殖性疾病、阵发性睡眠性血红蛋白尿症、静脉曲张、炎性肠病等；
（4）治疗相关因素：肿瘤化疗或放疗、中心静脉置管、介入治疗、雌激素或孕激素替代治疗、促红细胞生成素、机械通气、足部静脉输液等。
建议在每例患者入院时进行VTE风险评估，特别是VTE高风险科室的住院患者。
对手术患者建议采用Caprini评分量表（表1），对非手术患者建议采用Padua评分量表（表2）。
医院内患者出血风险评估
鉴于抗凝预防本身潜在的出血并发症，应对所有需要预防的住院患者进行出血风险和其他可能影响预防的因素评估。评估内容应包括以下几方面（表3,4）。
年龄≥75岁；凝血功能障碍；血小板＜50×109/L等。
2基础疾病活动性出血，如未控制的消化性溃疡、出血性疾病或出血等；既往颅内出血史或其他大出血史；末控制的高血压，收缩压＞180mmHg或舒张压＞110mmHg（1mmHg=0.133ka)；可能导致严重出血的颅内疾病，如急性脑卒中（3个月内），严重颅脑或急性脊髓损伤；糖尿病；恶性肿瘤；严重的肾功能衰竭或肝功能衰竭等。
3合并用药正在使用抗凝药物、抗血小板药物或溶栓药物等。
4侵入性操作接受手术、腰穿和硬膜外麻醉之前4h和之后12h等。
医院内VTE的临床识别与处理原则
需根据患者有无VTE的风险因素、临床表现进行综合临床评估。
对临床高度疑诊VTE的患者，如果没有抗凝禁忌证，出血风险评估若无出血风险，在等待检查确诊的同时，即可开始抗凝治疗，包括皮下注射低分子肝素或磺达肝癸钠、静脉或皮下注射普通肝素，或使用新型口服抗凝药物。
对DVT临床低度可疑的患者，应进行血浆D-二聚体检查。检查结果如果阴性，可以动态观察；如果阳性，应进一步进行下肢静脉加压超声检查。如果检查结果阳性，则DVT诊断成立，应尽快给子相应处理。
对于DVT临床高度可疑的患者，可直接进行下肢静脉加压超声检查。如果检查结果阳性，则DVT诊断成立，应尽快给子相应处理。
如果患者出现PTE相关的临床表现，可进行血浆D-二聚体、胸片、心电图和血气分析等检查，对可疑者继而进行件E的确诊检查，如CT肺动脉造影（CTPA）或核素肺通气／灌注（A/Q）显像等检查，以尽快明确诊断，并做出PTE危险程度评估。
（1）急性高危PTE的处理原则：疑诊高危PTE（伴有休克或低血压）患者，随时可能有生命危险。此时应尽快：①开放静脉通路；②制动；③准备心肺复苏；④请相关科室会诊，进入PTE规范诊治程序。
对临床情况高度不稳定的患者，最有效的初始检查方法是床旁超声心动图。如果超声心动图证实右心室功能不全，充分评估后可考虑溶栓治疗。在某些罕见的情况下，如果心脏超声见到右心室腔内血栓时，可以明确诊断。床旁经食管心脏超声可以直接观察到肺动脉及其主要分支内血栓；床旁下肢静脉加压超声（CUS）如果发现近端DVT，结合临床可明确PTE的诊断。
患者在支持治疗后一旦病情稳定，应尽快行CT肺动脉造影（CTPA）或肺通气／灌注（V/Q）显像进行确定诊断。
对于临床情况不稳定且疑诊急性冠脉综合征（ACS）的患者，可直接收入导管室。在排除ACS后，进行肺动脉造影确诊PTE，可考虑同时经皮导管或局部溶栓治疗。
（2）急性非高危PTE的处理原则：对于血流动力学稳定的非高危（不伴有低血压和休克）的患者，血浆D-二聚体检测联合临床可能性评估是合理的首选检查手段。在高度PTE临床可能性的患者中，D-二聚体的阴性预测值很低，可不必进行D-二聚体检查。
多排螺旋CT肺动脉造影是PTE临床高度可能性患者的一线检查方法。当CTPA发现肺动脉段及其以上水平栓子时，即可确诊PTE。
对于疑诊PTE的患者，只要下肢静脉加压超声检查发现近端DVT，即可开始抗凝治疗。对于存在CTPA检查相对禁忌（如肾功能衰竭、造影剂过敏或者孕妇）的患者，可选择下肢静脉加压超声检查。
有条件开展肺V/Q显像检查的医院，可考虑对PTE疑诊的患者进行V/Q像。如果V/Q显像高度可能，可以基本明确诊断。
对于低危PTE患者，可给予抗凝治疗并尽早出院。对于存在右心功能不全和（或）生物标志物改变的中危PTE患者，应该先给予抗凝，同时严密监测；如果病情恶化，甚至出现血流动力学不稳定，可考虑使用补救性溶栓治疗。
以上内容摘自：中国健康促进基金会血栓与血管专项基金专家委员会,中华医学会呼吸病学分会肺栓塞与肺血管病学组,中国医师协会呼吸医师分会肺栓塞与肺血管病工作委员会.医院内静脉血栓栓塞症防治与管理建议.中华医学杂志.2018.98(18):1383-1388.
【声明：本文经《中华医学杂志》社有限责任公司授权医脉通，仅限于非商业应用】
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